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Specialista patologie spalla e gomito

Cura delle patologie della spalla e del gomito, sia in elezione che in urgenza post traumatiche. Gestione delle patologie della spalla e del gomito dolorosi degenerativi e post traumatici, offrendo al paziente tecniche di trattamento all’avanguardia conservative o chirurgiche: artroscopiche, open e sostitutive

©DottorCesari_Spalla (1)
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Il nervo soprascapolare è un nervo misto a prevalente funzione motoria che trae origine dalle radici nervose C5, C6 e C7 che prendono origine dal plesso brachiale. Il nervo entra nella fossa sovraspinosa attraversando l’incisura della scapola al di sotto del legamento scapolare trasverso e qui innerva il muscolo sopraspinato. Fornisce inoltre rami sensitivi per l’articolazione gleno-omerale, coraco-acromiale e per il legamento coraco-clavicolare. Continuando il suo decorso circonda la base della spina della scapola ed entra nella fossa sottospinosa passando attraverso l’incisura spino-glenoidea al di sotto del legamento spino-glenoideo, ove si divide in due branche che innervano il muscolo sottospinato .Normalmente il nervo soprascapolare non ha rami cutanei sensitivi; tuttavia in alcune varianti anatomiche possono essere presenti a livello della porzione posteriore della spalla, medialmente al muscolo deltoide [1-2]. Il nervo soprascapolare contrae rapporti dinamici con le strutture anatomiche circostanti a causa del loro elevato grado di mobilità. Tuttavia le possibilità di spostamento del nervo lungo il suo tortuoso percorso sono limitate dalla presenza delle due incisure, all’interno delle quali scorre. Esse pertanto costituiscono i punti maggiormente a rischio di intrappolamento.   La compressione del nervo a livello dell’ incisura della scapola al di sotto del legamento scapolare   è piu comune ed è stata originariamente descritta dalla letteratura francese nel 1936, quella spinoglenoidea, meno frequente, è causata spesso da un cisti secondaria ad una lesione labrale postero superiore.

I nervi periferici sono estremamente esposti al rischio di stiramento, compressione, frizione o a una combinazione di questi, che portano alla comparsa di ischemia, edema e alterazioni del microambiente risultanti in un’alterazione della conduzione nervosa. Questi cambiamenti sono direttamente proporzionali all’entità e alla durata dell’insulto e possono portare allo sviluppo di un danno irreversibile. La neuropatia del soprascapolare può conseguire a traumi, sforzi ripetuti, compressione estrinseca o danno iatrogeno. Le cause traumatiche di danno del nervo soprascapolare includono: fratture della scapola, fratture della clavicola, lussazioni della spalla e traumi penetranti. Gli sforzi ripetuti stressano la struttura del nervo in particolare a livello delle due incisure. Il meccanismo che comporta il danno a livello dell’incisura soprascapolare è stato definito “effetto laccio” (“sling effect”) per il quale si ipotizza che un movimento in abduzione ed extrarotazione dell’omero provochi lo stiramento e la compressione del nervo al di sotto del legamento trasverso scapolare

A livello dell’incisura spino-glenoidea si ritiene che il danno sia legato ai rapporti anatomici che il nervo contrae con l’incisura durante i movimenti ripetuti del braccio al di sopra del capo. Un’altra ipotesi di danno è che il nervo venga compresso tra la spina della scapola e il margine mediale del tendine dei muscoli sopraspinato e sottospinato durante abduzione estrema della spalla con ampia rotazione esterna. Ringel e coll. [4] hanno invece ipotizzato che la trazione ripetuta sul nervo possa causare microembolie dei vasa nervorum con possibile danno progressivo. Queste teorie trovano riscontro nel fatto che una degenerazione muscolare a carico del muscolo sottospinato si sviluppa prevalentemente negli atleti che praticano sport che prevedano movimenti del braccio al di sopra della testa quali il baseball e la pallavolo. Un ulteriore meccanismo a tale livello è dato dalla compressione ab estrinseco di un cisti spinoglenoidea associata ad una lesione labrale postero superiore (SLAP), comunicante con la cavità cistica. Il danno iatrogeno può essere provocato da ampie mobilizzazioni mediali a carico dei muscoli e dei tendini della cuffia in caso di riparazioni chirurgiche di lesioni massive con estese retrazioni tendinee (5).

La neuropatia del soprascapolare si presenta inizialmente con sintomi aspecifici. La presentazione clinica varia in base all’eziopatogenesi, ma più frequentemente si manifesta con un esordio subdolo che interessa l’arto dominante di soggetti fisicamente attivi. Il sintomo più comune è un dolore nella zona posteriore della spalla, esacerbato dai movimenti oltre i 90° di abduzione. Una corretta diagnosi e un tempestivo trattamento sono necessari per evitare l’insorgenza di un’atrofia muscolare irreversibile a carico dei muscoli sovra e sottospinato. Nei pazienti in cui la neuropatia abbia provocato un’atrofia da denervazione nei muscoli sovra- e/o sottospinato il sintomo principale può invece essere una debolezza o facile affaticabilità nei movimenti in cui essi sono coinvolti. (Fig 1- 2). Talora nei pazienti atletici l’atrofia del muscolo sovraspinato può risultare poco apprezzabile clinicamente a causa del sovrastante muscolo trapezio ben rappresentato. Spesso una neuropatia del soprascapolare è diagnosticata per esclusione, al termine di un percorso diagnostico volto a indagare le altre possibili cause di dolore e/o debolezza. L’esame obiettivo deve includere lo studio il rachide cervicale, la spalla controlaterale e l’obiettività neurologica. L’anamnesi lavorativa, sportiva e traumatica può essere dirimente nell’impostazione del piano terapeutico e riabilitativo. Un test specifico descritto da Lafosse (6) per la neuropatia del nervo sovrascapolare a livello del legamento trasverso è lo “stretch test: la testa del paziente viene ruotata controlateralmente dal medico   posizionato posteriormente mentre la testa omerale viene spinta posteriormente per ricreare un insorgenza del dolore posteriore.

Studi elettrofisiologici

Uno studio della velocità di conduzione nervosa unito a un’elettromiografia a carico dei muscoli sovra- e sottospinato sono indagini insostituibili per definire una sofferenza nervosa e/o muscolare. In particolare, se la noxa patogena agisce a livello dell’incisura soprascapolare, si avranno alterazioni a carico di entrambi questi muscoli, se invece agisce a livello dell’incisura spino-glenoidea la degenerazione interesserà soltanto il muscolo sottospinato, avendo il nervo soprascapolare già emesso il ramo per il muscolo sovraspinato.

 

Radiografia

Una radiografia di spalla in tre proiezioni standard è utile per lo studio delle componenti ossee per una corretta diagnosi differenziale

Ecografia

È un esame economico, veloce e sicuro per individuare masse compressive. A partire da due settimane dopo il trauma si è dimostrata efficace nell’individuare l’atrofia da denervazione dei muscoli sovra- e sottospinato [7].

Risonanza magnetica

Insieme all’elettromiografia è l’esame principe nell’individuazione di masse compressive, degenerazione muscolare del sovra- e sottospinato e lesioni capsulo-labrali. Può aiutare a identificare precocemente “pattern”di degenerazione muscolare: edema muscolare può comparire ed essere visibile 24-48 ore dopo il danno nervoso, mentre una degenerazione grassa dei muscoli compare dopo mesi e riflette un danno cronico con minori possibilità di recupero [8].

L’approccio conservativo rappresenta il primo passo nel trattamento della neuropatia del soprascapolare, ed è volto all’abolizione dei fattori che stressano il nervo lungo il suo decorso anatomico. Prevede la sospensione dei movimenti ripetitivi con arto oltre i 90° di abduzione e un programma di rinforzo degli stabilizzatori della scapola e dei depressori omerali per ottenere una corretta kinesi scapolo-omerale. I risultati tuttavia sono scarsi in caso di masse compressive peri nervose.

L’approccio chirurgico varia in base alla natura e alla localizzazione della noxa patogena.

 

Incisura soprascapolare

In caso di intrappolamento del nervo a questo livello è necessario operare una neurolisi per via open o artroscopica. Quest’ ultima puo’ essere eseguita sia in decubito laterale che in beach chair con accesso posteriore secondo Lafosse o anteriore secondo Krishnan (6).

La tecnica da noi utilizzata prevede il paziente in decubito laterale, con l’artroscopio posizionato nel portale laterale standard e lo shaver nell‘ anterolaterale. Eseguita un’accurata bursectomia, proseguendo medialmente lungo il muscolo sovraspinato, si giunge alla visualizzazione della base del processo coracoideo. Tramite un portale accessorio di Neviaser si introduce un trocar smusso con il quale si esegue la liberazione del legamento trasverso dal connettivo circostante. Visualizzata l’arteria sovrascapolare con le sue vene satelliti, la si sposta delicatamente medialmente e si procede alla lisi del nervo sovrascapolare sezionando il legamento con forbici artroscopiche.

Kim (9) nella sua casistica di 31 pazienti , trattati con tecnica open di neurolisi del sovrascapolare ha ottenuto una completa risoluzione della sintomatologia dolorosa e un significativo incremento nella forza dei muscoli sovra- e sottospinato ad un follow up medio di 18 mesi. I risultati sul recupero dell’atrofia muscolare sono tuttavia meno evidenti. Medesimi risultati sono stati confermati da Cummins e coll. [10] e Lafosse et all. (6) nella loro casistica con tecnica artroscopica. I vantaggi di tale tecnica rispetto a quella open sono la minor formazione di sinechie fibrotiche cicatriziali con associata minor incidenza di recidiva post chirurgica. In caso di riparazioni chirurgiche di lesioni massive retratte della cuffia dei rotatori il gesto associato di neurolisi del sovrascapolare non ha ancora   determinato risultati clinici vantaggiosi eclatanti a suo carico. (6)

 

Incisura spino-glenoidea

La causa più comune di compressione nervosa a questo livello è la formazione di una cisti gangliare; in letteratura sono descritti casi di masse solide quali lipomi, sarcomi e cisti ossee. In questi casi una terapia conservativa non risulta efficace, non potendo rimuovere la causa della compressione. La cisti gangliare può essere trattata mediante aspirazione percutanea sotto guida eco o TC con bassi costi e invasività; tuttavia il rischio di recidiva è alto poiché non è possibile riparare la lesione capsulo-labrale dalla quale essa origina. La tecnica a cielo aperto tramite accesso posteriore consente di ottenere risultati ottimi sul dolore e buoni sul recupero della forza muscolare. Tuttavia la tecnica artroscopica rappresenta attualmente il trattamento d’elezione poiché consente lo svuotamento della cisti e la riparazione della lesione labrale SLAP all’origine della stessa, con invasività, morbilità e tasso di recidiva minori rispetto al trattamento a cielo aperto (11,12)

Le lesioni a carico del nervo soprascapolare sono infrequenti, tuttavia è necessario riconoscerle e trattarle tempestivamente per evitare l’insorgenza di un danno irreversibile a carico dei muscoli sovra- e sotto spinato. L’indicazione al trattamento chirurgico di neurolisi deve essere guidata da un corretto iter diagnostico, che non può prescindere da un dato elettromiografico positivo. Il trattamento artroscopico di neurolisi del sovrascapolare è attualmente il gold standard per la minore invasività e la possibilità di riparazione di lesioni associate coesistenti intra ed extra articolari. (6,13)

  1. Vastamäki M, Göransson H. Suprascapular nerve entrapment. Clin Orthop 297, 1993:135-143
  2. Harbaugh KS, Swenson R, Saunders RL Shoulder numbness in a patient with suprascapular nerve entrapment syndrome: cutaneous branch of the suprascapular nerve: case report. Neurosurgery 47,2000:1452-1455
  3. Rengachary SS, Burr D, Lucas S. Suprascapular entrapment neuropathy: a clinical, anatomical, and comparative study. Part 2: anatomical study. J Neurosurgery 5,1979:447-451
  4. Ringel SP, Treihaft M, Carry M. Suprascapular neuropathy in pitchers. Am J Sports Med 18,1990:80-86
  5. Warner JJP, Krushell RJ, Masquelet A, Gerber C. Anatomy and relationships of the suprascapular nerve: anatomical constraints to mobilization of the supraspinatus and infraspinatus muscles in the management of massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 74,1992 :36-45
  6. Lafosse L, Piper K.,Lanz U.: Arthroscopic suprascapular nerve release: indications and review. Shoulder Elbow Surg. 20,2011: S9-S13
  7. Küllmer K, Sievers KW, Reimers CD. Changes of sonographic, magnetic resonance tomographic, electromyographic, and histopathologic findings within a 2-month period of examinations after experimental muscle denervation. Arch Orthop Trauma Surg 117,1998:228-234
  8. Linda DD,Harish S, Stewart BG. Multimodality imaging of peripheral neuropathies of the upper limb and brachial plexus. Radiographics. 30,2010:1373-1400
  9. Kim DH, Murovic JA, Tiel RL, Kline DG. Management and outcomes of 42 surgical suprascapular nerve injuries and entrapments. Neurosurgery 57,2005:120-7
  10. Cummins CA,Messer TM,Nuber GW. Suprascapular nerve entrapment. J Bone Joint Surg Am 82,2000:415-424
  1. Hosseini H,Agneskirchner JD, Tröger M, Lobenhoffer P. Arthroscopic release of the superior transverse ligament and SLAP refixation in a case of suprascapular nerve entrapment. Arthroscopy 23,2007:1134.e1-4
  2. Westerheide KJ, Dopirak RM, Karzel RP, Snyder SJ. Suprascapular nerve palsy secondary to spinoglenoid cysts: results of arthroscopic treatment. Arthroscopy 22,2006:721-727
  3. Lafosse L, Tomasi A, Corbett S. Arthroscopic release of suprascapular nerve entrapment at the suprascapular notch: technique and preliminary results. Arthroscopy 23,2007:34-42

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Dottor Eugenio Cesari

Specialista in ortopedia, traumatologia e chirurgia della Spalla e del Gomito

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