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Specialista patologie spalla e gomito

Cura delle patologie della spalla e del gomito, sia in elezione che in urgenza post traumatiche. Gestione delle patologie della spalla e del gomito dolorosi degenerativi e post traumatici, offrendo al paziente tecniche di trattamento all’avanguardia conservative o chirurgiche: artroscopiche, open e sostitutive

©DottorCesari_Spalla (1)
Lussazione
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Quando l’articolazione gleno-omerale della spalla (formata dalla testa dell’omero e dalla superficie articolare glenoidea della scapola) è ruotata traumaticamente generalmente in abduzione e extrarotazione, la testa omerale scivola al di fuori della zona d’appoggio sulla glena e si verifica la cosiddetta “lussazione anteriore di spalla“. Se la sfera della testa omerale scivola solo parzialmente al di fuori tornando poi spontaneamente al suo posto allora si è verificata una “sub lussazione“.

La lussazione anteriore della spalla si verifica con maggiore frequenza nei giovani fisicamente attivi, generalmente al di sotto dei 30 anni. Quando la lussazione anteriore della spalla si verifica in persone di più di 40 anni essa si associa in generale ad altre patologie della spalla come fratture di strutture ossee o cartilaginee o alla rottura dei tendini dei muscoli della “cuffia dei rotatori” (i muscoli responsabili della rotazione interna ed esterna del braccio). Vi sono anche persone che nascono con spalle “lasse” (cioè spontaneamente instabili) e che sono conseguentemente soggette con una maggiore frequenza a sub lussazioni o lussazioni della spalla in assenza anche di traumi esterni significativi.

In fase acuta l’obiettività della lussazione anteriore della spalla è di solito eclatante, mentre la lussazione posteriore è più subdola e talora può essere misconociuta, portando a gravi conseguenze per il paziente. La riduzione della lussazione deve avvenire, salvo casi eccezionali, dopo aver eseguito una radiografia che accerti la lussazione ed escluda ulteriori lesioni o fratture. Una seconda radiografia di controllo va eseguita dopo la riduzione. Al ristabilizzarsi del quadro clinico, il medico deve accertarsi del grado e della direzione dell’instabilità, della presenza di lesioni associate e di situazioni di lassità predisponenti alla lussazione. Per questo è importante un’accurata raccolta dei dati anamnestici, degli esami strumentali, ma soprattutto l’esecuzione degli opportuni test clinici e delle manovre. La corretta diagnosi e classificazione della patologia sono fondamentali per fornire la giusta indicazione terapeutica.

La radiografia tradizionale, da eseguire sempre in fase acuta prima e dopo la riduzione, fornisce già molte informazioni. In sede di pronto soccorso deve essere eseguita la “trauma series” che comprende una proiezione anteroposteriore vera eseguita sul piano scapolare, in intra ed in extrarotazione, una proiezione a “Y” (trans scapolare o scapolare laterale) e una ascellare laterale.

La RMN (risonanza magnetica nucleare) conferma la presenza di lesioni a carico dei tessuti molli articolari, di solito con aggiunta di mezzo di contrasto intraarticolare, per meglio evidenziare stati di iperlassità capsulare, lesioni tendinee parziali e distacchi del cercine. Tale esame deve essere richiesto dallo specialista, che eventualmente lo potrà correlare a uno studio TC (tomografia computerizzata) che ha una miglior definizione del tessuto osseo e fornisce, mediante opportune ricostruzioni, una esatta quantificazione del deficit osseo glenoideo e una precisa localizzazione e profondità di quello omerale. Tali dati sono indispensabili al chirurgo ortopedico per la scelta dell’approccio terapeutico corretto.

Quando la testa omerale è forzata ad uscire anteriormente dalla glena, generalmente si osserva il danneggiamento del punto d’inserzione dei legamenti che dovrebbe tenere in posizione la testa omerale, questo in soggetti fino ai 25 anni circa. Il punto d’ancoraggio di questo legamento è chiamato “cercine glenoideo“. Quando il cercine glenoideo viene distaccato dalla struttura ossea sottostante esso tende a tornare imposizione ed a cicatrizzare sull’osso spontaneamente. Per di più, durante una lussazione anteriore della spalla la testa omerale entra in contatto violento con il margine osseo anteriore glenoideo causando frequentemente una frattura della testa omerale (lesione di Hill Sachs) e a volte un frattura antero inferiore della glena (Bony Bankart).

Il trattamento dell’episodio acuto di lussazione prevede l’immobilizzazione in tutore per un periodo variabile tra i 15 ed i 20 giorni. Il medesimo trattamento è adottato anche per i successivi episodi. Alla rimozione del tutore il paziente dovrà intraprendere un trattamento fisioterapico per recuperare il completo range articolare e contestualmente rinforzare i gruppi muscolari che mantengono il centramento della testa omerale e si oppongono alla lussazione. È stato stimato che nel 43% dei pazienti il primo episodio possa essere anche l’unico, mentre il 7% potrà manifestare un secondo episodio. La fisioterapia, intesa come trattamento di recupero della corretta articolarità e successivo bilanciamento e rinforzo dei vettori muscolari, rappresenta il primo “step” terapeutico scelto nelle instabilità acquisite (AIOS). È fondamentale il recupero del bilanciamento capsulare e la correzione del gesto, atletico e lavorativo, che l’hanno determinato; in una seconda fase si lavorerà sul rinforzo muscolare. Per le situazioni di lassità costituzionale senza instabilità, gli esercizi di rinforzo dei muscoli depressori della testa omerale e la rieducazione del controllo propriocettivo della spalla rappresentano i capisaldi della terapia. In questi casi la terapia chirurgica fornisce spesso risultati non soddisfacenti, per il ripresentarsi della problematica o talvolta l’instaurarsi di rigidità eccessiva e dolore.

Il ricorso immediato all’intervento chirurgico dopo il primo episodio di instabilità è possibile ed è giustificato in selezionati pazienti con elevate richieste funzionali, sotto i 30-35 anni. In questo caso il chirurgo si trova di fronte a tessuti ancora capaci di un’efficace azione riparativa e l’intervento artroscopico può con maggior efficacia ripristinare la situazione anatomica di partenza. Anche lesioni ossee glenoidee possono essere efficacemente trattate in acuto, mantenendo un elevato potenziale riparativo, cosa non possibile nelle lesioni croniche per le quali si preferisce un intervento di Latarjet.

Ad ogni ulteriore lussazione della spalla aumenta la probabilità che vengano irrimediabilmente danneggiate le superfici articolari, le strutture ossee o quelle legamentose. Ciò può portare, come generalmente accade, allo sviluppo di processi artrosici a carico dell’articolazione. Il corretto trattamento di spalle affette da condizioni d’instabilità cronica è rappresentato da un intervento chirurgico con il quale si provvede a suturare in maniera anatomica il cercine firocartilagineo al margine glenoideo. Una seconda lussazione rappresenta una chiara indicazione per un intervento chirurgico.

La riparazione chirurgica del cercine fibrocartilagineo può essere effettuata nella maggior parte dei casi per via artroscopica. L’artroscopio è un sottile telescopio con una telecamera che consente di vedere le strutture dell’articolazione dall’interno della spalla. Requisito fondamentale per eseguire quest’intervento è la minima compromissione ossea glenoidea e omerale, e la presenza di tessuto capsulare di buona qualità. La tecnica prevede, mediante il posizionamento di ancorette in materiale bio compatibile sul bordo glenoideo, la riparazione della lesione capsulolabrale.

Nei casi in cui l’unità capsulo legamentosa sia danneggiata in maniera grave o i legamenti molto elongati allora si può rendere necessario l’intervento di Latarjet. Attraverso un’incisione di 5-7 centimetri effettuata sulla cute, il chirurgo può accedere all’articolazione situata in profondità dopo aver spostato le strutture muscolari e procedere alla trasposizione della tuberosità coracoidea sulla superficie anteriore del margine glenoideo, quindi fissarla tramite una vite metallica.

Studi scientifici ad oggi disponibili mostrerebbero che esiste una possibilità leggermente maggiore di nuove lussazioni dopo una riparazione anatomica per via artroscopica rispetto alla tecnica di Latarjet aperta. I vantaggi dell’intervento per via artroscopica sono praticamente assenza di cicatrici, modestissimo dolore, ridottissimi tempi di ricovero, ritorno ad una maggiore ampiezza del movimento dell’arto, minimi rischi d’infezione. Con il migliorare della tecnica artroscopica e con il rispetto delle corrette indicazioni la maggior parte dei chirurghi ritiene che gli ottimi risultati ottenibili con l’intervento a cielo aperto (95%) possano oramai essere ottenuti anche per via artroscopica.

In ambedue i casi, artroscopico o per via aperta, il trattamento post operatorio precoce è il medesimo cioè l’immobilizzazione della spalla per 4 settimane mediante un apposito sistema di sospensione (“sling“). Immediatamente vengono però iniziati esercizi per la mobilizzazione della mano, polso e gomito. Dopo tre settimane viene rimosso il sistema che immobilizza la spalla e vengono iniziati esercizi di mobilizzazione passiva e di “pendolo”; durante la giornata potrà comunque essere utilizzato lo “sling” per far riposare l’articolazione. Dopo 4-5 settimane possono essere iniziati esercizi in piscina. La mobilizzazione attiva inizia intorno alla 5ª settimana con esercizi di leggera tonificazione muscolare. Al 3° mese sono possibili anche esercizi con pesi liberi o macchine da palestra ed anche per gli atleti esercizi complessi (ed a rischio) come il lancio. Al 6° mese possono essere effettuate tutte le attività desiderate.

Anche la chirurgia artroscopica presenta gli abituali rischi chirurgici come le infezioni, i rischi anestesiologici e la recidiva. In questo caso i fattori coinvolti sono l’età inferiore ai 22 anni, il sesso maschile ed il tempo trascorso tra il primo episodio di instabilità e l’intervento chirurgico con recidiva sino al 16%. La recidiva dopo intervento di transfer coracoideo (Latarjet) esiste ma è più bassa, assestandosi su tassi del 5-7%.

Questa patologia può rappresentare una condizione notevolmente invalidante, soprattutto nei giovani, e molto spesso porta ad artrosi deformanti nei casi di lussazioni ricorrenti. Inoltre, anche i nervi responsabili della sensibilità e funzionamento della mano possono essere danneggiati in maniera permanente. La maggior parte dei pazienti ottiene generalmente grandi benefici da questo tipo di chirurgia anche se tutti i sopra citati rischi chirurgici devono essere ben valutati.

Glena Immagine TAC di Glena
Deficit osseo Imamgine TAC di deficit osseo glena
Intervento di Latarjet Disegno tecnica di latarjet

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Dottor Eugenio Cesari

Specialista in ortopedia, traumatologia e chirurgia della Spalla e del Gomito

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