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Specialista patologie spalla e gomito

Cura delle patologie della spalla e del gomito, sia in elezione che in urgenza post traumatiche. Gestione delle patologie della spalla e del gomito dolorosi degenerativi e post traumatici, offrendo al paziente tecniche di trattamento all’avanguardia conservative o chirurgiche: artroscopiche, open e sostitutive

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La cuffia dei rotatori è un gruppo di tendini nastriformi (sottoscapolare, sovraspinato, sottospinato) che si fondono tra loro e avvolgono la testa dell’omero fissandosi ad essa sul trochite. Ciascuno di questi tendini è connesso con un muscolo corto e piatto ma molto importante che origina dalla scapola. Quando tali muscoli si contraggono mettono in trazione i tendini della cuffia determinando l’innalzamento, la rotazione interna o quella esterna del braccio, da cui il nome di “cuffia dei rotatori“.

I tendini della cuffia scorrono al di sotto dell’osso che svolge l’azione di tetto dell’articolazione della spalla, l’acromion (che è l’osso che possiamo palpare toccando la parte superiore della spalla). In alcune persone lo spazio tra la superficie inferiore dell’acromion e la testa dell’omero è alquanto ristretto. I tendini della cuffia dei rotatori e l’annessa borsa (un cuscinetto che funge da ammortizzatore tra i tendini e l’acromion sovrastante) possono allora venire compressi e schiacciati quando il braccio è sollevato al massimo. Ecco che allora dopo ripetute compressioni i tessuti dei tendini e della borsa possono infiammarsi, diventando dolenti e causando quella condizione cronica che va sotto il nome di “sindrome da conflitto sotto acromiale“.

Quando la cuffia dei rotatori e la sovrastante borsa si infiammano e diventano dolorose per effetto del contatto ripetitivo con l’acromion, i tendini possono cominciare a sfilacciarsi in prossimità della loro inserzione sulla testa dell’omero. Dopo un certo tempo, in cui prosegue lo sfilacciamento causato dal contatto tendine-acromion e caratterizzato da importante dolore diurno e notturno dei muscoli della spalla, i tendini possono rompersi totalmente, staccandosi dalla testa omerale

Sono molteplici i fattori che possono predisporre una spalla ad andare incontro ad una sindrome da conflitto e quindi ad una patologia della cuffia dei rotatori. Il più comune è la forma e lo spessore dell’osso che forma il tetto dell’articolazione, l’acromion. Infatti, qualora l’acromion abbia una protuberanza sulla sua estremità anteriore detta uncino, allora è più facile che si verifichi un conflitto con la cuffia dei rotatori quando il braccio è elevato. Attività che implichino frequenti ed ampi sollevamenti del braccio possono esporre un individuo ad un maggior rischio di danni alla cuffia dei rotatori. Alcune volte i muscoli della spalla possono invece sbilanciarsi per effetto di traumi o non uso e lo sbilanciamento può determinare il contatto tra acromion e cuffia nell’ambito d’attività che contemplino movimenti a rischio (confltto secondario).

Non dimentichiamoci mai del fattore congenito, malattie metaboliche, patologie reumatiche, dismetabolismi o cattivi abitudini quali il fumo e uso sconsiderato di farmaci cortisonici. Tali fattori predispongono a lesioni atraumatiche su base degenerativa generalmente nella popolazione più matura. Nei giovani e negli sportivi, danni alla cuffia dei rotatori possono derivare per effetto di ripetuti gesti di lancio, di sport con gesti atletici con il braccio al di sopra della testa come nuoto e palla a volo. Questi danni derivano dai ripetuti stress in allungamento applicati ai tendini della cuffia dei rotatori, durante il gesto sportivo. La rottura del tendine, in questi casi, non è quasi mai dovuta al conflitto con l’acromion ma ad uno sbilanciamento della muscolatura della spalla. Tale fenomeno può essere associato ad una lassità anteriore della spalla, dovuta a legamenti deboli o congenitamente allungati.

Il sintomo più comune è il dolore nella zona anteriore e superiore della spalla, magari in corrispondenza del muscolo che la ricopre, il deltoide con irradiazione lungo il braccio. Il dolore aumenta quando l’arto viene sollevato al di sopra della testa. Frequentemente il dolore è maggiore di notte, e porta al risveglio. In funzione della gravità del danno, ci può essere una debolezza parziale del braccio fino ad un’impotenza funzionale completa dell’arto, nei casi di ampia rottura dei tendini della cuffia.

La diagnosi include un’attenta storia clinica, delle radiografie per visualizzare la forma anatomica delle strutture ossee della spalla e da un accurato esame clinico. Potrà allora essere evidenziata ipotrofia muscolare e debolezza qualora i tendini della cuffia siano danneggiati, e speciali test che simulino il confitto tra acromion e cuffia possono aiutare il medico a capire se alla base del quadro clinico ci sia una sindrome conflittuale. Generalmente una Risonanza Magnetica Nucleare fornisce la prova definitiva dello stato dei tendini della cuffia. Nonostante nessuno di questi test sia preciso al 100%, la maggior parte delle lesioni di cuffia possono essere diagnosticate con una combinazione dei test sopra citati.

Se è stata diagnosticata una condizione di minimo conflitto o una tendinite della cuffia allora sarà opportuno un periodo di riposo supportato da alcuni farmaci per bocca e terapia fisica che molto spesso riescono a determinare la riduzione dell’infiammazione e a ripristinare un compenso funzionale. Le attività che destavano dolore potranno essere riprese solo quando il dolore si sia risolto. In alcuni casi selezionati un’iniezione di antiinfiammatori cortisonici nella borsa sotto acromiale è utile a ridurre l’infiammazione e il dolore. L’applicazione locale di ghiaccio tre o quattro volte al dì per 15 minuti è in grado di dare molto sollievo.

Quando la cuffia dei rotatori è totalmente rotta il tendine, quando possibile, deve essere riparato in base alle richieste funzionali e all’età del paziente. La scelta, ovviamente, dipende dalla severità dei sintomi, dalla salute generale del paziente e dalle richieste funzionali per l’articolazione interessata (cioè da quello che si chiede alla spalla di fare). In giovani attivi si consiglia in generale la riparazione del tendine. In alcuni individui più anziani per i quali non sia necessaria un’attività dell’articolazione al di sopra della testa la riparazione chirurgica può non essere così fondamentale. Se è presente un dolore cronico con riduzione della funzionalità articolare il consiglio di effettuare una riparazione chirurgica del tendine è valido ad ogni età.

L’ artroscopio consente di visualizzare bene dall’interno il danno e regolarizzare le estremità dei tendini danneggiati della cuffia e del capo lungo del bicipite. In una fase successiva consente di vedere e rimuovere lo sperone osseo sull’estremità anteriore dell’acromion e di suturare il tendine lesionato sull’osso mediante opportune ancorette a tripla sutura dedicate.

L’unità muscolo tendinea non riparata negli anni può andare in contro a retrazione ed atrofia e in tal caso non è più possibile provvedere ad una riparazione della stessa. In alcuni casi di quest’ultimo tipo, quando possibile, si può provvedere a delle tecniche di riparazioni parziali funzionali. Tale procedura di salvataggio non restituisce certamente la normale forza e resistenza alla spalla ma generalmente risolve il dolore

La spalla deve essere totalmente immobilizzata per 4 settimane mediante un apposito sospensore in abduzione di tecnologia avanzata, che risulta essere particolarmente utile e comodo poiché consente di mobilizzare il gomito, il polso e la mano pur mantenendo il braccio in una posizione che facilita una buona circolazione e riduce lo stress sui tessuti della cuffia dei rotatori da poco riparati.

Il programma prevederà un periodo iniziale d’immobilizzazione per consentire la cicatrizzazione dei tessuti riparati seguito da un periodo di mobilizzazione passiva e quindi attiva. Nel caso di riparazione della cuffia dei rotatori il programma può durare fino a sei mesi prima che i muscoli atrofici riprendano la loro funzione ed arco di movimento. La risoluzione del dolore generalmente si ha molto più velocemente ed il ritorno alle normali funzioni della vita quotidiana si può avere a due o tre mesi.

Ancora una volta bisogna ricordare che ogni caso è unico. Nei giovani con lesioni tendinee inserzionali la percentuale di recidiva post chirurgica è assai bassa con ottimi risultati clinici. Quando i danni sono più gravi o il paziente è più anziano non è lecito aspettarsi risultati di totale recupero funzionale. Il risultato finale comunque dipende molto dalla determinazione e capacità del paziente di seguire nei particolari il suo programma riabilitativo

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cuffia rotatori 2 Disegno cuffia rotatori

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Dottor Eugenio Cesari

Specialista in ortopedia, traumatologia e chirurgia della Spalla e del Gomito

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