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Tendinite Original

ROTTURE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

Rotture irreparabili: la riparazione funzionale

  • 1 E. Cesari, 2 G. Porcellini, 2 P. Paladini, 1 R. Garofalo, 2 F. Campi, 1 A. Castagna
  • O. Chirurgia della Spalla e del gomito – Cliniche Gavazzeni Humanitas-Bergamo (BG)
  • 2 U.O. Chirurgia della Spalla e del gomito – Ospedale “D. Cervesi” – Cattolica (RN)

Introduzione

Il trattamento delle lesioni massive ed irreparabili della cuffia dei rotatori rappresenta un argomento di grande interesse ed in continua evoluzione, grazie all’ affinamento delle tecniche chirurgiche artroscopiche, ed anche sulla scorta delle acquisizioni più recenti sulla biomeccanica e sulla cinematica della cuffia dei rotatori. Le lesioni irreparabili sono quelle lesioni in cui la completa chiusura del difetto tendineo non è possibile. I tendini retratti non possono essere più riportati in sede inserzionale a causa della loro retrazione e della involuzione adiposa dei ventri muscolari (1,2). Il criterio di riparabilità si basa quindi sulla possibilità di ripristinare chirurgicamente l’inserzione anatomica dei tendini lesionati al foot print , e non sul tipo di lesione. In altre parole non si deve confondere la forma della lesione (“crescent”,“L-shape”, “V-shape”,“U-shape”), la grandezza in centimetri della stessa, o il numero di tendini coinvolti (antero-superiori, superiori, postero-superiori o massive) con il giudizio di riparabilità. Anche se lesione irreparabile non è sinonimo di lesione massiva del tendine, generalmente sono proprio le rotture più ampi, che possono creare maggiori problemi di riparabilità, soprattutto quando sono inveterate   e retratte. La perdita di forza in extrarotazione, associata all’evidenza mediante risonanza magnetica di una retrazione tendinea del sovraspinoso vicino al margine glenoideo con atrofia muscolare e degenerazione grassosa muscolare sono chiari segni clinici pre-operatori della lesione irreparabile della cuffia dei rotatori. Alcune volte ai danni primitivi della lesione si possono aggiungere l’atrofia del deltoide dovuta a precedenti tentativi di riparazione chirurgica, che rende ancora più invalidante la sintomatologia al paziente e più problematica la scelta di trattamento all’ortopedico. Non sono pubblicati dati precisi sulla loro incidenza, né sulla percentuale di evolutività nel tempo

In letteratura sono descritti numerosi metodi di trattamento delle lesioni massive ed irreparabili della cuffia dei rotatori: il Transfer del sottoscapolare (Cofield 1982) (3), l’avanzamentodel sovraspinoso (Debeyre 1965) (4), l’utilizzo del CLBB (Matsen 1990), flap deltoideo (Agerau 1988), patch in goretex ( Ozaki 1986) (5) e i transfer di unità miotendinee trapezio, gran dorsale e gran rotondo). Quanto sopra premesso, nel presente lavoro viene riferita la nostra esperienza relativa al trattamento chirurgico funzionale per via artroscopica delle lesioni massive irreparabili della cuffia dei rotatori.

 

Storia naturale e biomeccanica

La cuffia dei rotatori ha la funzione di mantenere saldo il fulcro per i movimenti dell’articolazione gleno-omerale. Contraendosi sinergicamente con il deltoide, annulla la componente vettoriale di risalita della testa e mantiene stabile il centro di rotazione della spalla. Con la rottura del sovraspinoso, aumentano gli stress sui restanti tendini (6) e progressivamente si assiste all’allargamento della lesione in direzione posteriore e anteriore. La stabilità superiore dell’articolazione gleno-omerale viene via via meno con la progressiva risalita della testa dell’omero. Quando l’evoluzione è lenta e progressiva, l’epifisi omerale si appoggia all’arco coraco-acromiale il quale, stabilizzando l’omero superiormente, vicaria la funzione della parte superiore della cuffia dei rotatori e permette al deltoide di elevare e abdurre la spalla. Questa situazione può essere paucisintomatica per il paziente per lunghi anni. La parte posteriore e anteriore della cuffia rimangono funzionanti realizzando quella che Burkhart (7) ha definito “lesione della cuffia funzionale”. In pratica, il sottoscapolare anteriormente e il sottospinoso-piccolo rotondo posteriormente sono ancora in grado di mantenere stabile il centro di rotazione. La situazione precipita nel momento in cui la lesione della cuffia dei rotatori si aggrava ulteriormente interrompendo le fibre, al di sotto del centro di rotazione della testa omerale. I tendini rimanenti divengono meccanicamente incapaci di svolgere la loro funzione di stabilizzatori, e il paziente sviluppa dolore e impotenza funzionale. (cedimento della cuffia funzionale attiva) (2).

 

Inquadramento clinico ed indicazioni chirurgiche

Sicuramente una lunga storia di remissioni e recrudescenze del dolore fa pensare a una lesione inveterata. Riguardo all’impotenza funzionale, la prima distinzione si può fare fra una mancata motilità attiva antalgica e una reale mancanza della forza. Il quadro più caratteristico di una lesione massiva e irreparabile è una particolare presentazione clinica chiamata “pseudoparalisi” (1,2). Con questo termine si intende l’atteggiamento assunto dalla spalla con deficit di abduzione ed elevazione che può mimare una paralisi di nervo ascellare. La storia è solitamente quella di un paziente spesso asintomatico fino al giorno in cui, a seguito di un trauma di lieve entità, diventa incapace di elevare e abdurre il braccio. L’esame obiettivo rimane uno dei parametri più importanti per diagnosticare e classificare una lesione di questo tipo della cuffia dei rotatori. La semplice ispezione può farci apprezzare un’atrofia delle fosse del sovra- e sottospinoso, un atteggiamento in protrazione scapolare, i compensi antalgici al movimento attivo. Oltre ai comuni test funzionali specifici dei singoli muscoli, solo la mancanza di resistenza alla gravità in extrarotazione (segno del suonatore di corno, segno di Patte, Drop sign) (Fig. ) può essere interpretata come un fondato sospetto di lesione irreparabile, in quanto legata a una lesione massiva postero-superiore inveterata (Fig1). Importante è anche verificare la componente di dolore imputabile alla tendinopatia del CLB (“palm-up test” positivo), per identificare un possibile indicazione alla tenotomia. Gli interventi di transfer muscolari a causa della loro aggressività chirurgica (1); trovano oggi indicazione in pochi pazienti selezionati, giovani, con maggiori richieste funzionali o dopo fallimento del trattamento artroscopico e conservativo.

 

Il trattamento conservativo

I risultati della terapia conservativa correttamente eseguita sono positivi e in molti casi possono evitare l’intervento chirurgico (8). La motilità della spalla può essere ampia anche in presenza di lesioni irreparabili, e il rinforzo mirato della parte rimanente della cuffia dei rotatori può dare buoni risultati. Trova indicazione

nei pazienti più anziani con ridotte esigenze funzionali e nei soggetti poco motivati

all’intervento o ad alto rischio. La rieducazione scapolo-toracica, il recluta- mento dei muscoli abbassatori della testa dell’omero e degli adduttori del braccio sul torace [18], la catena cinetica, la rieducazione posturale, l’idrokinesiterapia sono solo alcuni dei tanti aspetti da sottolineare a riguardo del trattamento non chirurgico.

 

Il trattamento chirurgico artroscopico

L’ultimo decennio ha visto il progressivo affermarsi dell’artroscopia di spalla. La tecnica artroscopica, nonostante la lunga e difficile curva di apprendimento e i costi maggiori, offre numerosi vantaggi, fra cui la minore lesività sul deltoide. In queste estese lesioni può essere necessario dover suturare sia il sottospinoso sia il sottoscapolare, e in mani esperte l’intervento può essere eseguito dai normali accessi artroscopici con buona riproducibilità.

 

Bursectomia e acromionplastica

La bursectomia viene di routine eseguita per poter visualizzare le strutture dello spazio subacromiale. Si suppone che tale procedura dia sollievo dal dolore rimuovendo un tessuto sinoviale cronicamente infiammato. L’acromionplastica, introdotta da Neer per trattare la sindrome da “impingement” subacromiale, ha oggi perso molta della sua importanza. Il conflitto a causa di una cuffia insufficiente è nella maggior parte dei casi secondario all’instabilità superiore dell’articolazione gleno- omerale. Il tetto della testa dell’omero è costituto dal legamento coraco-acromiale e dalla parte antero-laterale dell’acromion, e staccare il legamento e assottigliare l’acromion compromette l’ultimo ostacolo alla risalita dell’omero; si rischia di trasformare una spalla dolente, ma funzionale in una spalla ancora dolente,

ma non più funzionale. Per queste ragioni l’acromionplastica è controindicata in tale tipo di lesioni (1).

 

Tenotomia/tenodesi del CLB

Come e quando eseguire la tenotomia del capo lungo del bicipite rimane argomento molto dibattuto. La tenotomia causa un danno estetico in circa il 60% dei casi, una perdita di forza intorno al 20% per la supinazione e all’8-20% [20] per la flessione del gomito. In quanto depressore della testa omerale, la tenotomia favorirebbe la riduzione dello spazio subacromiale e dovrebbe essere pericolosa quando la lesione della cuffia dei rotatori non è riparabile. Boileau (9) e Walch (10) hanno però smentito questa preoccupazione portando risultati positivi convincenti a favore del sacrificio del tendine, quando patologico. Al follow-up i pazienti con tenotomia non mostravano una maggiore risalita della testa omerale né un aggravamento dell’artrosi.

La tenotomia trova indicazione di fronte a un capo lungo degenerato o instabile (che può rompere la restante parte della cuffia ancora integra, oppure interferire con la cicatrizzazione dei tendini quando riparati)(10). La tenodesi viene eseguita esclusivamente per ragioni estetiche

 

La riparazione parziale funzionale

La riparazione parziale della rottura della cuffia dei rotatori consiste nel riportare in sede inserzionale il margine anteriore (tendine del sottoscapolare) e/o posteriore (tendine del sottospinoso e piccolo rotondo) del difetto. Il razionale di tale trattamento si trova nella teoria delle briglie funzionali di Burkhart e nei suoi risultati (fig. 2; 3; 4).

clinici. Lo scopo non è quello di coprire in tutti i modi la testa omerale chiudendo il buco, ma quello di trasformare una lesione tendinea non funzionante in una cuffia dei rotatori lesionata, ma capace di stabilizzare l’articolazione gleno-omerale. Un muscolo anche atrofico non perde completamente la capacità contrattile e riportare parte del tendine sulla testa omerale può essere sufficiente a contrastare la componente vettoriale di risalita della testa. L’indicazione pertanto esiste nel paziente “attivo”, fino a che non si osservano i fenomeni degenerativi articolari avanzati (11,12) o una situazione di pseudoparalisi con Patte e Drop sign e test del suonatore di corno positivi. (citazione del nostro lavoro). Mediante “debridement”, “tendon release”, “interval slide”, “side-to-side suture” e “margin convergence”, in artroscopia è possibile eseguire una riparazione parziale in un certo numero di casi ritenuti completamente irreparabili . Una sutura in tensione eccessiva è comunque destinata a fallire precocemente e rimane pertanto uno sforzo inutile. Per migliorare la tenuta del punto di sutura sul tendine (tendon-to-bone) è consigliabile eseguire tecniche di sutura “rinforzate” che, distribuendo le forze di trazione, diminuiscono il rischio di lacerazione. In uno studio prospettico sperimentale abbiamo selezionato 67 pazienti clinicamente attivi in presenza di una lesione di cuffia postero superiore retratta ( isolata irreparabile del sovraspinato con sottoscapolare ancora valido), in assenza di pseudoparalisi o artropatia degenerativa superiore a grado 2 di Hamada. Tutti sono stati sottoposti ad una sutura artroscopica del sottospinato mediante ancorette metalliche cercando di ripristinare il suo normale foot -print e a tenotomia del CLB. Ad un follow up a medio e lungo termine i pazienti hanno mostrato buoni risultati clinici in termini di dolore, funzionalità e preservazione dell’ altezza omero acromiale valutata all’esame radiografico in antero posteriore. (13)

 

Riparazione side-to-side

A differenza della tecnica con ancoretta metallica , questa prevede l’esecuzione di suture multiple termino terminali con l’obbiettivo di un accostamento dei margini di lesione secondo la teoria della convergenza dei margini, sfruttando l’ effetto arco del cable. Lo scopo non prevede quindi una reinserzione all’ osso del tendine  ma una copertura della testa omerale, seppur parziale, per bilanciare una lesione di cuffia postero superiore (interessamento del sovra e sottospinato).

 

Conclusioni

Per lesione irreparabile si intende qualsiasi lesione della cuffia dei rotatori dove i tendini non possano essere riportati nella loro sede inserzionale con completa copertura della testa omerale. La riparabilità del tendine è inversamente proporzionale alla dimensione della lesione, all’intervallo di tempo fra rottura e sutura, alla retrazione del tendine e alla involuzione dei ventri muscolari coinvolti. Il trattamento conservativo rimane sempre la prima scelta prima di pensare alla chirurgia nelle lesioni irreparabili, in quanto spesso riesce a evitare l’intervento chirurgico tenendo sotto controllo il dolore. Quando si decide per l’intervento il paziente deve essere ben conscio dei limiti del risultato ottenibile e del lungo periodo di riabilitazione che ne seguirà. Le alte percentuali di rirottura della lesioni di grandi dimensioni spaventano, anche se si associano quasi sempre a un migliorato del quadro clinico con soddisfazione dei pazienti (14). Alla luce dei risultati dai noi ottenuti, confortati dai dati pubblicati in letteratura mondiale, al semplice debridement artroscopico associato alla tenotomia del CLB riteniamo sia preferibile effettuare, in accordo con Burkhart (15), una riparazione parziale della lesione. Quando la qualità tissutale lo consente, preferiamo reinserire all’osso i tendini con l’ausilio di ancorette(14). Se cio’ non fosse possibile, preferiamo trattare le lesioni massive ed irreparabili della cuffia dei rotatori con tecnica artroscopica e sutura side to side al fine di trasformare una lesione anatomica in lesione funzionale secondo i principi di Burkhart, riducendo l’estensione della superficie lesionale e ricreando un centro di rotazione stabile (16). L’estrema variabilità delle condizioni dei tessuti sul campo operatorio, le possibilità di recupero rapportate all’età, alla professione, alle richieste ed alle aspettative del paziente non consentono una formulazione unica di indirizzo, sussistendo una ampia gamma di indicazioni cui corrisponde la scelta di un trattamento che rimane affidata, in ultima analisi, all’esperienza dell’operatore.

 

 

Bibliografia

  1. Abrams JS. Arthroscopic approach to massive rotator cuff tears. Instr Course Lect 55,2006:59-66
  2. Boes MT, McCann PD, Dines DM. Diagnosis and management of massive rotator cuff tears: the surgeon’s dilemma. Instr Course Lect 55,2006:45-57
  3. Cofield Rh. Subscapular muscle transposition for repair of chronic rotator cuff tears. Surg Gynecol Obstet. 154,1982 :667-672
  4. Debeyre J, Patte D, Elmelik E: Repair of ruptures of the rotator cuff of the

shoulder .With a note on advancement of the supraspinatus muscle. J Bone Joint Surg.47B,1965:36-42.

  1. Ozaki J., Fujimoto S. Masuhara K. Tamai S. Yoshimoto S. Reconstruction of chronic massive rotator cuff tears with synthetic materials. Clin. Orthop. 202,1986: 173-183
  2. Hansen ML, Otis JC, Johnson JS. Biomechanics of massive rotator cuff tears: implications for treatment. J Bone Joint Surg Am. 90,2008:316-325
  3. Burkhart SS, Nottage WM, Ogilvie-Harris DJ. Partial repair of irreparable rotator cuff tears. Arthroscopy. 10,1994:363-370
  4. Zingg PO, Jost B, Sukthankar A. Clinical and structural outcomes of nonoperative management of massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am 89,2007:1928-1934
  5. Boileau P, Baqué F, Valerio L. Isolated arthroscopic biceps tenotomy or tenodesis improves symptoms in patients with massive irreparable rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 89,2007:747-757
  6. Walch G, Edwards TB, Boulahia A. Arthroscopic tenotomy of the long head of the biceps in the treatment of rotator cuff tears: clinical and radiographic results of 307 cases. J Shoulder Elbow Surg 14,2005 :238-246
  7. Burkhart SS. A stepwise approach to arthroscopic rotator cuff repair based on biomechanical principles. Arthroscopy 16,2000:82-90
  8. Burkhart SS, Barth JR, Richards DP. Arthroscopic repair of massive rotator cuff tears with stage 3 and 4 fatty degeneration.Arthroscopy 23,2007:347-354
  9. Partial repair of irreparable supraspinatus tendon tears: clinical and radiographic evaluations at long-term follow-up. Porcellini G, Castagna A, Cesari E, Merolla G, Pellegrini A, Paladini P. J Shoulder Elbow Surg. 28,2011Epub ahead of print]
  10. Dines DM,Moynihan DP,Dines JS,McCann P.Irreparable rotator cuff tears: what to do and when to do it; the surgeon’s dilemma. Instr Course Lect 56,2007:13-21
  11. Burkhart SS: Reconciling the paradox of rotator cuff repair versus debridement: A unified biomechanical rationale for the treatment of rotator cuff tears. Arthroscopy. 10,1994: 4-19.
  12. Burkhart Ss: Arthroscopic treatment of massive rotator cuff tears: Clin. Orthop. 390,2001:107-18.

 

Fig 1: immagine di risonanza magnetica con atrofia completa del muscolo sovraspinato ed integrità delle rimanenti componenti   muscolo-tendinee della cuffia dei rotatori

 

Fig 2-3: immagine di ricostruzione artroscopica della briglia posteriore (sottospinato) secondo Burkhart di una lesione massiva irreparabile di cuffia dei rotatori spalla sinistra.

 

Fig 4: configurazione finale di una riparazione parziale secondo Burkhart (sottospinato e sottoscapolare) di una lesione massiva irreparabile della cuffia dei rotatori spalla dx.

 

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